近年来，不孕症的发病率逐年上升并逐渐年轻化。子宫输卵管造影(HSG)是评价原发性不孕和继发性不孕最常用的检查方法，它可以评价由输卵管和(或)子宫引起不孕的原因，如先天性解剖异常、肿瘤或者炎症等，但由于它是一种侵入性的检查方法，尽管检查时间很短，在检查过程仍会引起患者的不适和疼痛。事实上每一个人关于疼痛的阈值是不一样的。

(一)产生原因

疼痛的原因很复杂，而且不容易被评估。

从解剖上来说，子宫颈和子宫下段的疼痛是由盆腔的内脏神经传入，子宫底和子宫体的疼痛感觉则是由下腹部神经传递到下胸段。HSG检查过程中产生疼痛的原因有很多，总的来说主要包括以下几个方面：窥器的置入、宫颈的牵拉、对比剂的注入以及对比剂流入腹腔使腹膜受到刺激、前列腺素释放导致子宫的收缩等。HSG过程中最疼痛的阶段可以是在宫颈牵拉时，或是在对比剂推注过程中。

(二)影响因素

1. 焦虑：有研究显示在HSG检查之前产生的焦虑也会对检查中及检查后的疼痛感有一定影响。患者对检查的未知性会增加其紧张和焦虑感，并常伴有巨大的恐惧感，这会对患者的配合程度产生消极作用。因此，在检查前，医生对患者进行检查的相关知识普及，使患者对检查有一个简单的了解并尽最大努力安抚患者，都可以在一定程度上降低患者的紧张和焦虑，对不孕症患者疼痛的减轻有所帮助。

Tokmak等研究发现，在HSG检查过程前，过度焦虑与检查过程中产生的疼痛具有一定相关性，即过度的焦虑水平意味着更高的疼痛感。

因此，减轻焦虑对于减轻患者的疼痛从而增加患者的接受度显得尤为重要。研究者建议在检查前评估患者的焦虑水平，以便提供合适、恰当的心理咨询干预措施。

2. 教育程度及性别：La Fianza等发现患者的受教育程度也会对疼痛感产生一定的影响，更高的教育水平显示出更低的焦虑和抑郁症状，推测原因可能是由于对检查的认知能力不同。此外，操作者的性别对疼痛产生也有一定影响，即操作者为女性可以减轻患者的疼痛感，这可能与患者可以有更多的舒适感及减少了尴尬感有关。

3. HSG检查结果阳性：Hassa等研究发现在HSG检查中检查结果异常的患者比结果正常的患者在检查过程中更痛苦，这与Chauhan等的研究结果一致。Chauhan等通过对100例女性患者进行随机对照实验发现，在HSG检查结果异常的患者中，对照组(未进行宫颈内阻滞的患者)在宫颈牵拉时经历了更多的疼痛，这可能是由于在窥器扩张宫颈时，粘连的盆腔被牵拉所致。而Hassa等分析原因可能是由于对比剂充盈子宫腔后，对比剂通过阻塞或粘连的输卵管后到达腹腔，整个过程引起了子宫腔和宫颈管的扩张，产生急性或者慢性的疼痛。

(一)技术改进及相关辅助方法

目前，HSG检查绝大部分已经采用双腔球囊导管。双腔球囊导管可以减少对宫颈的不必要刺激，减轻患者检查过程中的疼痛，更容易被患者所接受。此外，操作人员技术的熟练程度及操作动作的柔和度也是降低HSG疼痛的重要原因。还有一些其他的方法比如引导想象、音乐疗法、催眠和干扰，都能有效地改善患者在医疗操作中的痛苦。

(二)选用合适的造影剂

HSG检查的造影剂分为两类：碘化油和水溶性造影剂。

传统HSG的造影剂是碘化油。碘化油的副作用是引起碘油栓塞和炎性肉芽肿。目前临床上普遍采用的是水溶性造影剂。与碘化油相比，水溶性造影剂流动性更好，有更好的对比效果和更小的副作用，尤其是当造影剂发生逆流时。

(三)药物镇痛

在HSG过程中，为了减少患者的疼痛，最直接的方式就是镇痛，主要采用药物控制和表面麻醉两种方式。目前用于缓解HSG相关疼痛的药物包括：口服扑热息痛或非甾体类抗炎药和静脉注射阿片类镇痛药。药物包括不同的类型和给药途径：口服、宫颈局部使用、宫内滴注以及静脉注射等。

(四)表面麻醉

表面麻醉包括宫颈内阻滞和宫颈旁阻滞。

关于宫颈内阻滞和宫颈旁阻滞在HSG检查中的镇痛作用谁更具优势尚不明确，还需要更多大样本的数据来支持和验证。

HSG检查过程中的相关疼痛可以由窥器的置入、宫颈的牵拉、宫腔的扩张及造影剂对腹膜的刺激等多个方面引起，同时还受患者的个体耐受能力、焦虑水平、认知能力等多个因素影响。

国内外研究者期望通过HSG检查技术的改进、造影剂改良或辅以药物镇痛，缓解HSG检查相关疼痛的产生。其中技术改进及药物使用在对比剂推注阶段缓解患者疼痛的效果较为肯定，造影剂改良及药物应用对缓解疼痛的确切疗效尚需进一步的研究。后期需要大样本、前瞻性及多中心的深入研究来提供证据支持，为临床医生和影像科医生提供新的思路。

作者 | 王浩  于代友，河北省沧州中西医结合医院影像中心